Стабилизированная и нестабилизированная гиалуроновая кислота

Комментирует эксперт: Женина Елена Анатольевна, врач-дерматолог, косметолог, специалист антиэйдж медицины, нутрициолог, менеджер бьюти и медицинской организации. Ведущая студийных авторских программ на Медиаметрикс.

"Тема действительно важная, и в статье подняты ключевые вопросы, вокруг которых в профессиональном сообществе идёт много споров. Ниже — мои комментарии, основанные на практическом опыте".

Гиалуроновая кислота - о молекулах

Гиалуроновая кислота (ГК) — ключевой компонент внеклеточного матрикса, отвечающий за гидратацию, тургор и эластичность кожи [1,2]. В инъекционной практике используются две основные формы: стабилизированная (СГК) и нестабилизированная (НГК). Разница определяется способом производства и, как следствие, физико-химическими свойствами и клиническими задачами.

• Нестабилизированная (нативная) ГК — это природный линейный полисахарид без химических модификаций. Молекулы имеют относительно небольшую массу, быстро метаболизируются и не дают длительного объёмного эффекта. Её задача — глубокая гидратация и биоактивация [1].
• Стабилизированная ГК проходит химическую сшивку (cross-linking), что создаёт трёхмерную сетку, устойчивую к ферментативной деградации [2]. Она имеет высокую вязкость и плотность, сохраняет объём в тканях до года и более.

Комментирует эксперт - врач-дерматолог:

Да, это базовое разделение: НГК — для гидратации и биоактивации, СГК — для объёма и структурной поддержки. Хочу добавить важный практический нюанс: на мой взгляд, разница между этими формами не только в «задаче», но и в тактике ведения пациента.

НГК, как правило, требует курсового введения (3–5 процедур с интервалом 2–3 недели), и её эффект накопительный. Пациенты часто ожидают мгновенного результата после первой процедуры — это приходится объяснять. СГК даёт быстрый объёмный эффект, но требует более тщательного планирования: важно не «переколоть», особенно в подвижных зонах.

Что и когда применяется?

• НГК — основа биоревитализации: поверхностное или среднедермальное введение для увлажнения и стимуляции коллагена.
• СГК — основа филлеров для контурной пластики: коррекция носогубных складок, скул, губ, глубоких морщин [3]. В России филлеры на основе СГК лидируют среди нехирургических процедур [3].
• Комбинированные протоколы (СГК + НГК) могут давать синергию: увеличение плотности кожи на 65,4% против 26,55% при монотерапии СГК (по данным отдельных исследователей – приведены данные изучения влияния препаратов у 10 пациенток по результатам УЗИ и субъективным ощущениям результата терапии) [4].

Комментирует эксперт - врач-дерматолог:

О комбинированных протоколах — приведенные цифры впечатляют, но есть нюанс.

Данные о синергии (65,4% против 26,55% прироста плотности кожи) действительно выглядят убедительно. Однако в реальной практике я бы обратила внимание на последовательность и интервалы между процедурами.

В моём опыте оптимальная схема: сначала НГК курсом для подготовки ткани, затем СГК через 2–4 недели. Если делать наоборот, есть риск, что СГК «замаскирует» зоны, требующие гидратации, и мы получим неравномерный результат.

Как это регламентируется?

В РФ препараты ГК — медицинские изделия, подлежат регистрации в Росздравнадзоре. Основные нормативные акты:

• Приказ Минздрава №381н (2012) — порядок оказания помощи по профилю «косметология» [5];
• Приказ №487н (2026) — контурная коррекция и биоармирование гелями ГК [6];
• Приказ №785н (2020) — безопасное применение медицинских изделий.

Росздравнадзор требует, чтобы инъекции проводили только врачи-косметологи в лицензированных организациях [7]. В 2015–2016 годах выявлены случаи фальсификата и незарегистрированных препаратов (около 700 единиц в Алтайском крае) [7].

Комментирует эксперт - врач-дерматолог:

О регуляторике — важное напоминание. Ссылки на приказы Минздрава (№381н, №487н, №785н) — это не формальность, а реальный инструмент защиты.

В моей практике был случай, когда клиника столкнулась с проверкой Росздравнадзора именно из-за отсутствия документированного контроля качества при применении ГК-препаратов. Приказ №785н требует внутреннего контроля, включая проверку сроков годности и регистрационных удостоверений. Это стоит держать в чек-листе каждой организации.

Применение Off-label

Это отдельная серьезная история.

Off-label — это применение зарегистрированного лекарства вне тех показаний, которые одобрены государством в инструкции к лекарственному препарату [7].

Разберем на примере гиалуронидазы. Это фермент, который расщепляет гиалуроновую кислоту. Его используют, чтобы «растворить» филлер из гиалуроновой кислоты — например, при осложнениях, сосудистой окклюзии, гранулёмах или если пациент недоволен результатом.

Сам препарат при этом зарегистрирован, но конкретное применение — «растворение филлера» — может не быть в официальных показаниях. Обычно гиалуронидаза зарегистрирована для других задач: рубцы, спайки, гематомы, офтальмология и т.п. А для удаления косметических филлеров — часто нет.

Что это значит на практике?

Это не всегда прямо запрещено, но это «серая зона». В России off-label применение в отдельных случаях возможно, но требует обоснования: медицинских показаний, решения врачебной комиссии, информированного согласия пациента и т.п. Для эстетической процедуры обосновать это сложнее, чем для жизнеугрожающего состояния.

Отсюда риски:

• для врача и клиники — претензии пациента, проверки, проблемы со страховой, сложнее защититься при осложнении;

• для пациента — нет официально подтверждённых данных именно по этому применению: ни по эффективности, ни по безопасности. Вы рискуете;

• возможны непредсказуемые реакции: аллергия, неполное растворение филлера, повреждение тканей, влияние на собственную гиалуроновую кислоту и др. Почему? Потому что это недостаточно изучено, для того, чтобы внести в инструкцию.

Комментирует эксперт - врач-дерматолог:

О грани косметологии и медицины — юридический аспект.

Тема off-label применения гиалуронидазы для растворения филлера — это реальная головная боль. Формально это нарушение, но клинически иногда без этого не обойтись. Мой подход: обязательное информированное согласие с разъяснением, что процедура проводится вне зарегистрированных показаний, и документирование клинической необходимости. Это не снимает всех рисков, но снижает правовую уязвимость.

Что говорят эксперты?

Международные консенсусы рекомендуют СГК для структурной поддержки мягких тканей, с использованием канюль и малых объёмов [4]. Итальянский экспертный консенсус 2022 года подтверждает эти подходы.

Российские исследователи отмечают, что клинико-инструментальных доказательств эффективности СГК пока недостаточно, однако комбинация с НГК патогенетически обоснована [3].

Маркетинг или реальная эффективность?

Клинические исследования дают цифры:

• Многоцентровое РКИ по коррекции морщин шеи показало эффективность 90,43% в группе СГК против 79,12% в контроле [8].
• Мета-анализ подтвердил улучшение увлажнённости (SMD = 1,34) и сияния (SMD = 0,51) после инъекций ГК [4].
• Да, комбинация СГК+НГК может давать прирост плотности на 65,4% [4]. Но необходимо учитывать, что это небольшое исследование у 10 женщин определенного возраста и других характеристик, и к экстраполяции его на других пациентов с другими особенностями нужно относиться весьма осторожно.

Однако эксперты предупреждают: не все заявленные в рекламе свойства имеют доказательную базу. Различия в молекулярной массе и технологии стабилизации действительно влияют на эффект, но степень этого влияния требует дальнейших исследований [3,4].

Комментирует эксперт - врач-дерматолог:

Статья справедливо отмечает, что не все заявленные свойства имеют доказательную базу. На мой взгляд, ключевая проблема — разница между молекулярной массой и клиническим эффектом. Производители часто акцентируют внимание на «высокой молекулярной массе», но в реальности важнее степень сшивки и вязкость. В своей практике я ориентируюсь не на маркетинговые обещания, а на результаты УЗИ-контроля через 3 и 6 месяцев — это даёт объективную картину.

Резюме эксперта

Клинический пример из практики

Пациентка, 52 года, обратилась с жалобами на снижение тургора кожи и глубокие носогубные складки. Была предложена комбинированная схема: 3 процедуры НГК (поверхностное введение, курс с интервалом 3 недели), затем через месяц — СГК для коррекции складок (канюлей, малый объём).

Результат через 6 месяцев: по данным УЗИ, плотность кожи в зоне носогубных складок увеличилась на 40% (субъективно — на 60%), глубина складок уменьшилась на 1,5 мм. Пациентка отметила, что эффект «не резкий, а естественный». Важный момент: без предварительной подготовки НГК результат от СГК был бы менее равномерным — это подтверждает данные о синергии.

Мой главный практический вывод - не противопоставлять СГК и НГК, а использовать их сочетаемо, последовательно и обоснованно. И всегда помнить о регуляторных требованиях — это не бюрократия, а защита и врача, и пациента.

Библиография

1. Хабаров В.Н., Бойкова П.Я.Биохимия гиалуроновой кислоты. — М.: Тисо Принт, 2016. — 292 с.

2. Хабаров В.Н., Иванов П.Л.Биомедицинское применение гиалуроновой кислоты и ее химически модифицированных производных. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 288 с.

3. Закирова Г.Ш., Губанова Е.И., Гладько В.В. и др. Рандомизированное исследование безопасности и эффективности препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции инволюционных изменений кожи лица и шеи // Современные проблемы науки и образования. — 2022. — № 4.

4. Majewska L. Synergy of stabilized and nonstabilized hyaluronic acid soft tissue fillers in skin density and skin thickness enhancement // Dermatologic Therapy. — 2022. — Vol. 35, № 11. — e15885.

5. Приказ Минздрава России от 18.04.2012 № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».

6. Приказ Минздрава России от 19.05.2026 № 487н (контурная и объёмная коррекция, биоармирование гелями ГК).

7. Росздравнадзор. Информационное письмо о предупреждении нарушений при обращении медицинских изделий на основе гиалуроновой кислоты. — 2016.

8. Efficacy and Safety of Cross-Linked Sodium Hyaluronate for the Treatment of Moderate-to-Severe Neck Wrinkles// Клиническое исследование, 2026 (данные представлены в реферативном обзоре).

9. The Effect of Local Hyaluronic Acid Injection on Skin Aging: A Systematic Review and Meta-Analysis. Rongying Zhou, Mei Yu. J Cosmet Dermatol. 2025 Jan;24(1):e16760. Pubmed. doi: 10.1111/jocd.16760. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39807700/