Плохой фундамент для имплантации: остеопороз, диабет

Материал подготовлен экспертом: Бибик Игорь Валерьевич, кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой хирург, стоматолог-хирург, имплантолог, заместитель главного врача, НС Мед (Центр современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии), Санкт-Петербург.

Для чего хорошая костная ткань при имплантации в стоматологии?

Представьте, что вы решили построить дом. Вы заказали проект, выбрали красивый фасад, продумали интерьер. Но вдруг выясняется, что грунт на участке — рыхлый, болотистый, и фундамент, заложенный по стандартной технологии, просто не выдержит.

В стоматологии ровно та же история с дентальной имплантацией. Сама по себе установка импланта — это лишь «надземная часть». А вот костная ткань челюсти — это тот самый фундамент, от которого зависит, простоит ли вся конструкция долгие годы.

И если у пациента есть системные заболевания — остеопороз, сахарный диабет или другие соматические патологии, — этот «фундамент» требует особого, гораздо более вдумчивого подхода. Давайте разберемся, что происходит и как современная стоматология справляется с этими вызовами.

Рис. 1. Изображение сгенерировано ИИ iStock для Здорового блога.

Зачем вообще нужна костная пластика?

Костная пластика (или остеопластика) — это целый арсенал хирургических методов, направленных на восстановление объема костной ткани челюстей. Чаще всего к ней прибегают, когда кости недостаточно для надежной фиксации импланта: например, после длительного отсутствия зубов костная ткань атрофируется, и имплант просто нечем «держать».

Комментарий Игоря Валерьевича Бибика:

В своей практике я часто вижу, что пациенты воспринимают костную пластику как обязательный этап любой имплантации. На самом деле она нужна только при объективном дефиците кости.

Метод выбирают по данным осмотра и КЛКТ, с учётом положения будущей коронки, сосудов, нервов и верхнечелюстной пазухи. Иногда имплантат можно установить одновременно с пластикой, иногда безопаснее разделить лечение на этапы.

Методов много: от направленной костной регенерации с использованием барьерных мембран и остеопластических материалов до блоковой аугментации, когда пересаживают собственный костный блок пациента. Современные руководства, например национальное руководство под редакцией С.Ю. Иванова [2], подробно описывают показания для каждого метода и подтверждают их клиническую эффективность. А недавно вышедшее руководство «Принципы костной пластики в дентальной имплантации» [1] обобщает 15-летний опыт и описывает даже инновационные технологии, включая 3D-планирование и компьютерную навигацию.

Казалось бы, бери и делай. Но не всё так просто, когда у пациента «сложный» соматический статус.

Рис. 2. Зуб - сложная структура. Имплантация требует учета многих факторов. Изображение iStock, правообладатель urfinguss.

Остеопороз: когда кость теряет прочность

Остеопороз — это системное заболевание скелета, при котором снижается плотность костной ткани и нарушается ее микроархитектоника. Простыми словами: кость становится более пористой, хрупкой, хуже заживает после повреждений. И челюстные кости — не исключение.

Рис. 3. Остеопороз позвонков - концепция. При постменопаузальном остеопорозе потеря костной массы может достигать 5% в год. Изображение сгенерировано ИИ в iStock для Здорового блога.

Долгое время остеопороз считался серьезным препятствием для имплантации. И действительно, логика понятна: если кость плохая по всему организму, то и в челюсти она будет хуже принимать имплант. Однако современные исследования рисуют более оптимистичную картину.

Систематические обзоры показывают, что приживаемость имплантов у пациентов с остеопорозом превышает 90% [4,6] — это сопоставимо с показателями у здоровых пациентов. Остеопороз сам по себе не является противопоказанием к установке имплантатов.

Комментарий Игоря Валерьевича Бибика:

Остеопороз сам по себе обычно не является противопоказанием к имплантации. Но минеральная плотность позвоночника или бедра не позволяет напрямую судить о состоянии конкретного участка челюсти. Поэтому мы оцениваем местную анатомию отдельно и обязательно уточняем, какие препараты принимает пациент.

Но есть важный нюанс: планирование должно быть особенно тщательным и персонализированным.

Это означает, что врач обязан:

• провести денситометрию (оценку плотности костной ткани);
• проконсультироваться с эндокринологом;
• при необходимости скорректировать антиостеопоретическую терапию.

Интересно, что некоторые препараты для лечения остеопороза (так называемые анаболические средства) могут улучшать регенерацию костной ткани в челюсти и повышать успешность имплантации. Существует даже концепция «двойного направления» [5] — когда эндокринолог и стоматолог координируют свои действия, чтобы терапия остеопороза приносила пользу не только скелету в целом, но и конкретно зубочелюстной системе.

Комментарий Игоря Валерьевича Бибика:

Особое внимание требуется пациентам, которые получают бисфосфонаты, деносумаб и другие препараты, влияющие на обмен костной ткани. Риск лекарственно-ассоциированного остеонекроза челюсти при лечении остеопороза невысок, но он существует. Самостоятельно отменять терапию нельзя. Решение принимается вместе с эндокринологом или онкологом, с учётом препарата, дозы, длительности лечения и причины его назначения.

Сахарный диабет: другая история, те же вызовы

Сахарный диабет (СД) — еще один «красный флаг» для стоматологов-хирургов. Раньше он считался практически абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации. Высокие риски осложнений — плохая приживаемость, медленное заживление, разрушение кости вокруг импланта — заставляли врачей отказывать пациентам.

Комментарий Игоря Валерьевича Бибика:

При диабете решающим становится не сам диагноз, а степень его компенсации. Перед плановой операцией мы оцениваем свежий результат исследования гликированного гемоглобина (HbA1c), то есть показатель среднего уровня глюкозы примерно за три месяца, наличие осложнений диабета и состояние тканей полости рта. При выраженной декомпенсации вмешательство лучше отложить и сначала стабилизировать заболевание вместе с эндокринологом.

Рис. 4. Молекулы глюкозы и эритроциты. Присоединение глюкозы вызывает структурные изменения в молекуле гемоглобина. Это может приводить к нарушениям в работе гема — небелковой железосодержащей части, которая связывает кислород. В результате у гликированного гемоглобина повышается сродство к кислороду - это означает, что он прочнее удерживает кислород и хуже отдает его тканям, что может способствовать развитию тканевой гипоксии, особенно при длительной гипергликемии. А это означает плохое питание тканей, плохое восстановление и заживление. Изображение сгенерировано ИИ iStock для Здорового блога.

Однако российские исследователи недавно кардинально пересмотрели эту парадигму - запрет на имплантацию при диабете.

В исследовании, проведенном коллективом ученых из Новгородского государственного университета и других вузов [3], с участием 60 пациентов в возрасте от 28 до 61 года были получены впечатляющие результаты. Оказалось, что, действительно, у пациентов с сахарным диабетом и гипертонической болезнью костная ткань челюсти в 1,5 раза более рыхлая, что, безусловно, усложняет установку имплантата. Более того, у них чаще всего наблюдались наихудшие показатели плотности, напрямую влияющие на стабильность имплантата.

И тем не менее, при соблюдении строгих протоколов подготовки и контроля уровня сахара имплантация у пациентов с диабетом не только возможна, но и вполне успешна. Почти половине пациентов с диабетом (46,2%) потребовалась предварительная костная пластика. Период остеоинтеграции (сращения импланта с костью) у них увеличивался до 5–6 месяцев против 4,3 месяца в контрольной группе. Но главное — в конечном итоге у всех обследованных пациентов наблюдалась полная приживаемость конструкций [3].

Комментарий Игоря Валерьевича Бибика:

У хорошо контролируемого диабета прогноз имплантации может быть вполне предсказуемым. При неконтролируемом уровне глюкозы заживление часто идёт медленнее, а риск воспаления тканей вокруг имплантата выше. Срок остеоинтеграции мы определяем индивидуально, а не прибавляем всем пациентам с диабетом одинаковое количество месяцев.

Другое исследование, опубликованное в «Якутском медицинском журнале» [3], подтверждает данные Нижнего Новгорода: костная пластика проводилась пациентам с сахарным диабетом в 46,2% случаев, при этом осложнения наблюдались у половины из них, что в 2,3 раза выше, чем в группе сравнения. Однако все ранние осложнения удалось купировать, а в отдаленные сроки наблюдался благоприятный исход.

Комментарий Игоря Валерьевича Бибика:

Чаще всего результат зависит от сочетания факторов. Даже компенсированный диабет требует большей осторожности, если пациент курит, плохо соблюдает гигиену или у него есть активный пародонтит. Сначала мы устраняем очаги инфекции и контролируем факторы риска, затем планируем костную пластику и имплантацию.

Ключевой вывод: диабет — не приговор, а фактор, требующий повышенного внимания. Главное условие — компенсированное течение заболевания и стабильный уровень глюкозы [3]. И соблюдание банальных правил гигиены и образа жизни.

Что говорят государственные документы?

В России костная пластика челюстей — это не «экзотическая» процедура, а признанная медицинская технология. Она включена в Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи как метод хирургического лечения дефектов и выраженной атрофии альвеолярных отростков челюстей [7].

Приказ Минздрава России [8] также рассматривает костную пластику челюстей в контексте оказания специализированной медицинской помощи. Это означает, что государство признает необходимость и важность этих вмешательств.

Что в итоге?

Костная пластика в современной стоматологии — это хорошо отработанная и эффективная технология. Но когда у пациента есть остеопороз, сахарный диабет или другие соматические заболевания, подход меняется:

• Требуется более тщательное предоперационное обследование (денситометрия, консультация эндокринолога, оценка компенсации диабета).
• Чаще возникает необходимость в костной пластике (до 46% пациентов с диабетом).
• Сроки остеоинтеграции удлиняются (с 4–5 до 6 месяцев и более).
• Выше риск ранних осложнений, но при правильном ведении они купируются.
• Конечный результат — благоприятный: современные протоколы позволяют добиться приживаемости имплантов практически у всех пациентов.

Как сказала одна из ведущих исследователей, заведующая кафедрой Новгородского госуниверситета Елена Булычева: «При соблюдении строгих протоколов подготовки и контроля сахара имплантация у пациентов с диабетом не только возможна, но и вполне успешна» [3].

Комментарий Игоря Валерьевича Бибика:

Пациенту полезно принести на консультацию список всех лекарств с дозировками, свежий показатель гликированного гемоглобина (HbA1c) и результаты денситометрии, если они уже выполнялись, а также выписки профильных врачей. Ни сахароснижающие, ни антикоагулянтные, ни противоостеопоротические препараты нельзя отменять перед операцией без согласования с врачом, который их назначил.

Главное — чтобы стоматолог, эндокринолог и сам пациент работали в одной команде. Тогда даже на «сложном грунте» можно построить надежный фундамент.

Библиография

1. Назарян Д.Н., Захаров Г.К., Федосов А.В. и др. Принципы костной пластики в дентальной имплантации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2026. — 208 с. — DOI: 10.33029/9704-9878-1-BON-2026-1-208. — ISBN 978-5-9704-9878-1.

2. Иванов С.Ю. (ред.) Актуальные медицинские технологии направленной костной регенерации: национальное руководство. — М.: СИМК, 2022. — 336 с. — ISBN 978-5-91894-104-1.

3. Шевкунова Н.А., Булычева Е.А., Колушова И.Е., Найданова И.С. Анализ результатов дентальной имплантации на фоне соматической патологии (на примере сахарного диабета) // Якутский медицинский журнал. — 2025.

4. Hammouri M.H., Salekh K.M. Dental implants osseointegration in patients with osteoporosis // RUDN Journal of Medicine. — 2022. — Vol. 26, No 4. — P. 422–430. — DOI: 10.22363/2313-0245-2022-26-4-422-430.

5. Latimer J.M. et al.Physician-dentist dual referral model concept for coordinated bone anabolic therapy // J Am Dent Assoc. — 2024 Nov. — Vol. 155, No 11. — P. 954–962.e1. — DOI: 10.1016/j.adaj.2024.08.009. — PMID: 39365198.

6. Osteoporosis’ effects on dental implants osseointegration and survival rate: a systematic review of clinical studies// Quintessence Publishing, 2025.

7. Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (в части костной пластики челюстей).

8. Приказ Минздрава России от 07.04.2026 № 246н «Внутрикостные имплантаты в челюстно-лицевой области» (в части костной пластики челюстей).