Не хватает кости для имплантации: что вам могут предложить?

Комментирует эксперт: Бибик Игорь Валерьевич, кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой хирург, стоматолог-хирург, имплантолог, заместитель главного врача НС Мед (Центр современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии), Санкт-Петербург.

Введение - нехватка кости для зубов

С дефицитом костной ткани перед имплантацией хирурги сталкиваются регулярно, но корректной универсальной цифры для всех пациентов нет.

Объём кости зависит от следующих моментов:

• давность удаления зуба,
• причины его утраты,
• исходная анатомия,
• состояние тканей.

Поэтому фраза «кости не хватает» описывает не диагноз сам по себе, а конкретную клиническую ситуацию, которую оценивают применительно к будущему имплантату и конструкции протеза.

Единого порога по высоте и ширине кости для всех случаев не существует. Врач учитывает диаметр и длину выбранного имплантата, его положение относительно будущей коронки, толщину костных стенок и безопасные расстояния до нижнечелюстного нерва, корней соседних зубов и верхнечелюстной пазухи. Иногда небольшой дефицит можно компенсировать одновременно с установкой имплантата. При выраженной атрофии сначала восстанавливают кость либо выбирают другой обоснованный протокол лечения.

Что такое атрофия костной ткани и почему она возникает?

Кость челюсти постоянно перестраивается. После удаления зуба альвеолярный гребень (участок кости, в котором находился корень) начинает менять форму. Это нормальный процесс заживления, но для будущей имплантации он может оказаться неблагоприятным. Особенно заметно уменьшается ширина гребня, причём наиболее активные изменения происходят в первые месяцы после удаления.

Рентгенография - два разных импланта. В области сохранившихся зубов вы можете видеть, насколько разным может быть состояние альвеолярного гребня. iStock, правообладатель kemalbas

По данным систематических обзоров (научная оценка имеющихся медицинских данных), через 6–7 месяцев после удаления горизонтальное уменьшение гребня составляло 29–63%, а вертикальные изменения обычно были меньше. Эти цифры нельзя переносить на каждого человека, но они показывают, почему план восстановления зуба желательно обсуждать ещё до удаления. Сохранение лунки уменьшает потерю объёма, хотя полностью остановить естественную перестройку кости не может.

Другие частые причины дефицита костной ткани:

• Пародонтит, хронический очаг инфекции, кисты и другие процессы, уже разрушившие ткани вокруг зуба;
• Травма, перелом корня или удаление зуба при исходно тонких либо повреждённых костных стенках;
• Анатомические особенности: тонкий альвеолярный гребень, близкое расположение нижнечелюстного канала, увеличение объёма верхнечелюстной пазухи после утраты боковых зубов;
• Курение, неудовлетворительная гигиена и неконтролируемые системные заболевания, которые могут ухудшать заживление;
• Длительное отсутствие зуба и использование съёмного протеза, который дополнительно травмирует ткани.

В боковых отделах верхней челюсти дефицит высоты часто связан сразу с двумя процессами: перестройкой альвеолярного гребня и пневматизацией, то есть увеличением воздушного пространства верхнечелюстной пазухи. Но утверждать, что верхняя челюсть у всех атрофируется быстрее нижней, некорректно. Характер дефекта всегда зависит от участка и исходной анатомии.

Комментирует эксперт - врач-стоматолог Игорь Бибик:

В своей практике я часто вижу пациентов, которые приходят через много лет после удаления и уверены, что имплантация им уже недоступна. В большинстве случаев решение найти можно, но оно не всегда сводится к «подсыпать немного кости». Сначала мы определяем форму дефекта, состояние мягких тканей и то, где должна стоять будущая коронка. Уже после этого выбираем способ восстановления.

Как определить, что кости не хватает: точная диагностика

Для планирования имплантации используют:

• клинический осмотр,
• внутриротовое сканирование,
• диагностические модели,
• конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ).

КЛКТ показывает высоту и ширину гребня, форму дефекта, положение верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала и корней соседних зубов. Панорамный или прицельный снимок остаётся полезным на отдельных этапах, но не даёт полноценной трёхмерной картины сложного дефекта.

КЛКТ хорошо подходит для линейных измерений, однако числовые значения серого на обычной стоматологической КЛКТ нельзя автоматически считать точной плотностью кости в необходимых стоматологу единицах.

Качество кости хирург оценивает комплексно: по структуре на снимке, толщине кортикальной пластинки и клиническому ощущению во время формирования ложа. Исследование назначают обоснованно и с минимально достаточной зоной сканирования.

Комментирует эксперт - врач-стоматолог Игорь Бибик:

Одна из частых ошибок пациента — смотреть только на высоту кости в миллиметрах. Для прогноза не менее важны:

- ширина гребня,

- его наклон,

- толщина наружной стенки,

- объём прикреплённой десны,

- возможность поставить имплантат именно в ортопедически правильное положение.

Имплантат должен поддерживать будущий зуб, а не просто помещаться там, где на снимке осталось больше кости.

Методы наращивания костной ткани: костная пластика и синус-лифтинг

Если диагностика показала, что объёма кости недостаточно, врач предложит один из методов хирургической коррекции. Рассмотрим основные варианты.

Костная пластика — классический подход

Костная пластика объединяет разные операции. Метод выбирают по типу дефекта. Используют собственную кость пациента, донорские материалы человеческого происхождения, материалы животного происхождения, синтетические заменители или их комбинации. У каждого варианта своя задача: один материал активнее участвует в образовании новой кости, другой лучше сохраняет объём. Универсального «самого лучшего» материала нет.

• Аутогенные — собственная кость пациента; небольшие объёмы чаще получают из области операции или других внутриротовых участков;
• Аллогенные и ксеногенные — обработанные материалы человеческого или животного происхождения;
• Аллопластические — синтетические материалы, например на основе фосфатов кальция.

При направленной костной регенерации дефект заполняют выбранным материалом и изолируют барьерной мембраной. Она создаёт защищённое пространство, в котором может формироваться кость. При узком гребне также применяют расщепление, костные блоки, каркасные или индивидуальные решения. Имплантат иногда устанавливают одновременно, если можно получить надёжную первичную стабильность и полностью закрыть дефект. В других случаях лечение проводят в два этапа. Созревание тканей обычно занимает несколько месяцев, но срок зависит от объёма реконструкции и выбранной методики.

Синус-лифтинг — специально для верхней челюсти

Если кости не хватает именно в области жевательных зубов верхней челюсти, и гайморова пазуха находится слишком близко, применяют синус-лифтинг (субантральную аугментацию) [7].

Различают два типа:

• Транскрестальный, или закрытый, доступ выполняют через ложе имплантата. Он подходит для ограниченного подъёма дна пазухи при благоприятной анатомии и достаточной остаточной кости, позволяющей стабилизировать имплантат. Ориентир 5–6 мм часто используют в клинических протоколах, но это не жёсткая граница для всех случаев.
• Латеральный, или открытый, доступ выполняют через небольшое окно в боковой стенке пазухи. Он позволяет получить больший объём и применяется при выраженном дефиците высоты. Имплантат устанавливают одновременно либо после созревания зоны аугментации. Решение зависит прежде всего от возможности добиться первичной стабильности, а не от одной цифры на КЛКТ.

Пьезохирургический аппарат (высокочастотные УЗ-колебания для высокоточного рассечения твёрдых тканей (кости)) избирательно работает с твёрдыми тканями и может облегчать формирование доступа рядом с мембраной пазухи. Однако обещать конкретному пациенту фиксированное снижение риска нельзя. Исследования дают неоднородные результаты: часть обзоров показывает меньше перфораций, а сравнительные исследования высокого уровня не всегда подтверждают значимое преимущество. Безопасность больше зависит от анатомии пазухи, толщины мембраны, наличия перегородок, опыта хирурга и правильной техники.

Комментирует эксперт - врач-стоматолог Игорь Бибик:

Многие пациенты удивляются, что перед синус-лифтингом мы оцениваем не только кость, но и состояние самой пазухи. Острый синусит, выраженное нарушение оттока, подозрительное образование или инфекция у соседних зубов требуют предварительного лечения и иногда консультации ЛОР-врача. Утолщение слизистой на КЛКТ само по себе не всегда означает запрет на операцию, но его причину нельзя игнорировать.

Альтернативные методы: имплантация без костной пластики

Костная пластика требуется не всегда. Если остаточного объёма достаточно для безопасной и ортопедически правильной установки, врач может рассмотреть менее инвазивный вариант:

• Короткие имплантаты могут быть альтернативой вертикальной аугментации в боковых отделах. Исследования показывают сопоставимые среднесрочные результаты в правильно отобранных случаях и меньшую хирургическую травму, но конструкция протеза и жевательная нагрузка требуют особенно точного расчёта;
• Узкие имплантаты используют при ограниченной ширине только тогда, когда это допустимо для конкретного зуба и нагрузки. Наклонные имплантаты в протоколах полной реабилитации помогают использовать доступную кость и обходить анатомические структуры, но All-on-4 или All-on-6 не являются универсальным способом избежать пластики;
• При крайне выраженной атрофии без зубов могут рассматриваться скуловые или крыловидные имплантаты. Это сложные методы с отдельными показаниями и рисками, которые должны выполняться подготовленной командой. Термин «внеальвеолярная имплантация» объединяет неоднородные подходы и не должен подаваться читателю как простая равноценная замена доказанным методикам.

Иногда лучший вариант без наращивания кости — не имплантация любой ценой, а мостовидный или съёмный протез. Выбор делают после сравнения прогноза, рисков, срока лечения, стоимости и ожиданий пациента.

Комментирует эксперт - врач-стоматолог Игорь Бибик:

В своей практике я не ставлю целью обязательно избежать костной пластики или, наоборот, выполнить её каждому пациенту. Хороший план — это минимально достаточное вмешательство, которое даёт устойчивый результат. Если короткий имплантат позволяет восстановить зуб без ухудшения прогноза, это разумный вариант. Если компромисс приведёт к неправильной позиции имплантата или слабой опоре, лучше восстановить ткани.

На что ориентируется врач при выборе метода?

План лечения опирается на клинические рекомендации, данные исследований, инструкцию к используемой имплантационной системе, действующие порядки оказания медицинской помощи и конкретную клиническую ситуацию. Приказ Минздрава России № 422н от 14.06.2019 регулирует порядок помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия», но не задаёт универсальный алгоритм костной пластики для каждого дефекта.

Комментиурет эксперт - врач-стоматолог Игорь Бибик:

Для пациента главный признак качественного планирования — не название технологии, а понятное объяснение альтернатив. Хирург должен:

- показать дефект на КЛКТ,

- объяснить, можно ли поставить имплантат одновременно с пластикой,

- какие риски есть у каждого варианта,

- что произойдёт, если выбрать более простой путь.

Заключение

Дефицит костной ткани часто усложняет имплантацию, но редко оставляет пациента совсем без вариантов. Это может быть направленная костная регенерация, синус-лифтинг, использование короткого имплантата, изменение конструкции полной реабилитации или другой вид протезирования. Метод выбирают не по рекламному названию, а по анатомии, будущей нагрузке и общему состоянию здоровья.

Если зуб ещё только предстоит удалить, стоит заранее обсудить план восстановления. В некоторых случаях сохранение лунки или своевременная имплантация уменьшают объём последующего вмешательства. Если зуб отсутствует давно, откладывать консультацию из страха перед костной пластикой тоже не стоит: сначала нужно узнать реальный объём дефекта и возможные альтернативы.

Важно: Все методы лечения подбираются индивидуально. Данная статья носит информационный характер и не может заменить очную консультацию врача. Перед проведением любых процедур обязательна консультация специалиста.

Комментиурет эксперт - врач-стоматолог Игорь Бибик:

Моя практическая рекомендация: попросите врача показать на КЛКТ не только место дефицита, но и запланированное положение имплантата и будущей коронки. После такого объяснения становится понятнее, зачем предлагается пластика, можно ли провести её одновременно и какие варианты действительно сопоставимы по прогнозу.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Ответы подготовил эксперт - врач-стоматолог Игорь Бибик, кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой хирург, стоматолог-хирург, имплантолог Института «НС Мед».

1. Можно ли установить имплантат, если кости не хватает, без наращивания?

Иногда можно. В боковых отделах рассматривают короткие или, по строгим показаниям, узкие имплантаты. При полном отсутствии зубов используют наклонную установку, а в отдельных сложных случаях — скуловые или крыловидные имплантаты. Но «поместить» имплантат в оставшуюся кость недостаточно: он должен стоять в правильном положении и выдерживать нагрузку. Поэтому решение принимают после КЛКТ и ортопедического планирования.

2. Сколько времени занимает восстановление кости?

При небольшом дефекте пластика и установка имплантата могут выполняться одновременно. При раздельном лечении созревание участка чаще занимает около 4–6 месяцев, а при крупных вертикальных реконструкциях или синус-лифтинге срок может быть больше, нередко 6–9 месяцев. После установки имплантату также требуется время для остеоинтеграции. Поэтому путь до постоянной коронки может занять от нескольких месяцев до года и более, но диапазон зависит от зоны и объёма операции.

3. Больно ли делать синус-лифтинг или костную пластику?

Во время операции боли быть не должно: вмешательство проводят под местной анестезией, а при показаниях используют седацию. После операции нормальны умеренная болезненность, отёк и синяк. Обычно отёк усиливается в первые 2–3 суток, затем уменьшается. После синус-лифтинга возможны заложенность носа и небольшие кровянистые выделения. Нарастающая боль, температура, гнойные выделения, продолжающееся носовое кровотечение или сообщение жидкости между ртом и носом требуют связи с врачом.

4. Какие осложнения возможны?

Честно говоря, риск нельзя свести к одной цифре: он зависит от анатомии и объёма вмешательства. Для костной пластики это расхождение швов, обнажение мембраны или материала, инфекция, частичная потеря полученного объёма и повреждение соседних анатомических структур. При синус-лифтинге наиболее частое интраоперационное осложнение — перфорация мембраны пазухи; возможны также синусит, кровотечение и смещение материала. Небольшую перфорацию часто удаётся закрыть во время операции, и она не всегда означает прекращение лечения.

5. Можно ли делать костную пластику при остеопорозе или сахарном диабете?

Сам диагноз не всегда является противопоказанием. При диабете имеет значение контроль глюкозы: при декомпенсации хуже заживают ткани и выше риск инфекции и периимплантита. При остеопорозе нужно уточнить препараты, особенно антирезорбтивную терапию, её дозу, путь введения и длительность. Такие лекарства нельзя самостоятельно отменять. Хирург оценивает риски вместе с лечащим врачом и выбирает сроки и объём вмешательства индивидуально.

Литература

1. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Брайловская Т.В. Аутокостная пластика перед выполнением дентальной имплантации. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 112 с. — ISBN 978-5-9704-3851-0.

2. Бениашвили Р.М., Кулаков А.А., Гурин А.Н., Григорьянц Л.А., Комлев В.С., Семкин В.А. Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии: монография. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 240 с.

3. Лосев Ф.Ф., Кулаков А.А., Брайловская Т.В. Костная пластика перед выполнением дентальной имплантации: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — ISBN 978-5-9704-6721-3.

4. Базикян Э.А. Современные остеопластические материалы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 96 с. — ISBN 978-5-9704-4582-2.

5. Кулаков А.А. (ред.) Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 400 с. — ISBN 978-5-9704-4541-9.

6. Архипов А.В., Архипов В.Д., Вырмаскин С.И., Архипов В.Я., Афанасьев В.В. Дентальная имплантация при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне коренных зубов // Самарский государственный медицинский университет, 2014.

7. Jordi C., Mukaddam K., Lambrecht J.T., Kühl S. Membrane perforation rate in lateral maxillary sinus floor augmentation using conventional rotating instruments and piezoelectric device: a meta-analysis. Int J Implant Dent. 2018;4:3. DOI: 10.1186/s40729-017-0114-2.

8. Terheyden H. et al. Vertical bone augmentation and regular implants versus short implants in the vertically deficient posterior mandible: a systematic review and meta-analysis of randomized studies. Int J Oral Maxillofac Surg. 2021;50(9):1249–1258. DOI: 10.1016/j.ijom.2021.01.005.

9. Tan W.L. et al. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:1–21. DOI: 10.1111/j.1600-0501.2011.02375.x.

10. Приказ Минздрава России от 14.06.2019 № 422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „челюстно-лицевая хирургия“».

11. Официальный интернет-портал правовой информации. Приказ Минздрава России от 08.05.2026 № 371н «Об утверждении типовой дополнительной профессиональной программы…». Документ не является клинической рекомендацией по выбору метода костной пластики.

12. Naujokat H., Kunzendorf B., Wiltfang J. Dental implants and diabetes mellitus: a systematic review. Int J Implant Dent. 2016;2:5. DOI: 10.1186/s40729-016-0038-2.

13. American College of Prosthodontists. Position Statement: Diagnostic Imaging in the Treatment Planning, Surgical, and Prosthodontic Aspects of Implant Dentistry. CBCT is recommended for cross-sectional implant-site assessment when indicated.

14. Terheyden H. et al. ITI consensus statement: bone augmentation procedures in extended alveolar ridge defects. International Team for Implantology Consensus Database.

15. Buser D. et al. Guided bone regeneration in implant dentistry. Periodontol 2000. 2023;93(1):57–82. DOI: 10.1111/prd.12518.