УЗИ органов малого таза: важные детали

Давайте разберёмся с физикой процесса, показаниями и — самое главное — с подготовкой, которая кардинально отличается в зависимости от метода. И, конечно, подкрепим всё фактами и цифрами.

Комментирует эксперт: Тимина Ольга Евгеньевна, акушер-гинеколог сети клиник Персона (Нижний Новгород), общий стаж работы 27 лет.

Принцип диагностики: немного физики для понимания

В основе ультразвуковой диагностики лежит пьезоэлектрический эффект — свойство некоторых кристаллов (например, цирконата-титаната свинца) преобразовывать электрические импульсы в механические колебания ультразвуковой частоты и, наоборот, генерировать электрический сигнал при возвращении отражённых от тканей волн [1,2].

Концепция УЗИ - источник, электрический ток, кристалл, механические колебания, тело пациента. И обратно. Современные аппараты довели этот метод до совершенства - иногда точность не хуже КТ (компьютерной томографии). Изображение сгенерировано ИИ iStock для Здорового блога.

Датчик аппарата, содержащий такие кристаллы, попеременно работает как излучатель и как приёмник: он посылает в тело пациента пучки высокочастотных звуковых волн (обычно от 2 до 10 МГц), а затем улавливает их эхо — волны, отражённые от границ тканей с разной акустической плотностью.

По времени возвращения эхо-сигнала компьютер вычисляет расстояние до каждой структуры, а по интенсивности отражения — её плотность, синтезируя на экране двухмерное изображение в реальном времени. Этот принцип эхолокации позволяет неинвазивно визуализировать органы малого таза, оценивать их форму, размеры, структуру и кровоток (в режиме допплерографии), не применяя ионизирующего излучения, что делает метод абсолютно безопасным даже при многократном повторении [3].

Зачем делают УЗИ малого таза?

Это исследование — «золотой стандарт» первичной диагностики в гинекологии и урологии. С его помощью врачи оценивают состояние матки, яичников, маточных труб у женщин. УЗИ позволяет:

• выявить структурные изменения: миомы, кисты, полипы, гиперплазию эндометрия, признаки эндометриоза, воспалительные инфильтраты и опухоли [4];
• оценить репродуктивную функцию: при планировании беременности, бесплодии, нарушениях менструального цикла — например, отследить рост доминантного фолликула и подтвердить овуляцию;
• контролировать течение беременности на ранних сроках, исключить внематочную имплантацию;

При своевременном прохождении профилактического обследования онкологические процессы можно выявить на ранней стадии. Изображение iStock, правообладатель wildpixel.

Профилактические осмотры

Врачи рекомендуют делать УЗИ малого таза ежегодно всем женщинам старше 25 лет, даже при отсутствии жалоб, поскольку многие заболевания (например, миома матки) длительное время протекают бессимптомно.

По данным клинических рекомендаций Минздрава России, частота выявления миомы матки достигает 30–40% у женщин репродуктивного возраста и возрастает до 70% в перименопаузе, при этом именно УЗИ является основным скрининговым методом [5]. В структуре гинекологических исследований на долю УЗИ приходится более 80% всех диагностических процедур, что подтверждает его ключевую роль в практической медицине [6].

Комментирует эксперт - врач-гинеколог:

В классическом понимании УЗИ малого таза применяется именно в гинекологии — для девочек, девушек и женщин. У мужчин это называется по-другому: либо УЗИ мочевого пузыря отдельно, либо трансректальное сканирование предстательной железы.

У детей, девушек и женщин первым этапом считается трансабдоминальное сканирование органов малого таза с наполненным мочевым пузырём (на практике трансабдоминально УЗИ малого таза выполняется детям и девушкам, которые ещё не живут половой жизнью). Во время него мы оцениваем в том числе и мочевой пузырь: при его наполнении хорошо видны стенки, можно выявить патологию, в том числе онкологического профиля, а также определить объём мочи при полном мочевом пузыре и объём остаточной мочи. А вторым этапом выполняется УЗИ малого таза уже при помощи внутреннего трансвагинального датчика.

Подготовка зависит от метода

О дате менструального цикла - в следующем блоке. А теперь другие моменты.

Вот та самая важная деталь, о которой часто забывают. Существует три способа проведения УЗИ малого таза, и подготовка к каждому из них разная.

Трансабдоминальное УЗИ (через переднюю брюшную стенку)

• Главное условие: максимально наполненный мочевой пузырь. Он служит «акустическим окном»: отодвигает петли кишечника и создаёт среду, хорошо проводящую ультразвук, что позволяет чётко визуализировать матку и придатки [7].
• Как подготовиться: за 1–1,5 часа до исследования выпить 1–1,5 литра негазированной воды (или чая, компота) и не мочиться до самой процедуры.

Трансвагинальное УЗИ (женщинам, датчик вводится во влагалище)

• Главное условие: опорожненный мочевой пузырь — напротив, переполненный пузырь будет мешать, смещая органы и искажая картину.

Дополнительно: мы задали вопрос эксперту по поводу необходимости ограничения половой близости за 24–48 часов до исследования, так как бытуют такие версии (чтобы исключить влияние вагинальной смазки и возможных микротравм). Ответ - нет, в этом нет необходимости (см. ниже).

Трансректальное УЗИ (датчик вводится в прямую кишку)

• Главное условие: очищенный кишечник. Для этого за 2–3 часа до процедуры делают очистительную клизму или используют микроклизмы (например, «Микролакс») накануне вечером и утром в день исследования.

Общее для всех: за 2–3 дня до УЗИ рекомендуется исключить продукты, усиливающие газообразование (бобовые, капусту, сырые фрукты и овощи, чёрный хлеб, молочное, газировку). Газы в кишечнике могут перекрывать «обзор» и снижать качество изображения, что особенно критично при трансабдоминальном и трансректальном доступе.

Комментирует эксперт - врач-гинеколог:

Относительно рекомендации воздержаться от половой близости за 24–48 часов до исследования, чтобы исключить влияние вагинальной смазки и возможных микротравм - такой рекомендации не существует. Наличие или отсутствие половой близости за 24–48 часов до исследования никаким образом не влияет на достоверность проводимого исследования, потому что сканирование происходит мягких тканей — тела и шейки матки, яичников, — они располагаются внутри. То есть это сомнительная рекомендация.

Немного подробнее о технологии проведения УЗИ органов малого таза - она зависит от статуса пациентки.

Если она девственна и не жила половой жизнью, сканирование будет проводиться только трансабдоминально, через наполненный мочевой пузырь. Если пациентка пришла без наполненного мочевого пузыря, мы просим её попить жидкости, добиться полного накопления мочевого пузыря и сканируем трансабдоминально. Если при трансабдоминальном сканировании у женщины или у ребёнка, который не жил половой жизнью, возникают сложности или какая-то нестандартная ситуация — сложный объект для визуализации, — тогда проводится трансректально, через прямую кишку, внутренним датчиком. Но трансректальное УЗИ не проводится всем подряд. Это избирательное исследование, применяется крайне редко, по особым показаниям, когда действительно сложно визуализируется какой-то объект в малом тазу.

У любой обычной девушки или женщины, которая живёт половой жизнью, после трансабдоминального сканирования мы просим её опорожнить мочевой пузырь и после этого проводим сканирование трансвагинально. Бывают ситуации, когда время ограничено и пациентка пришла без наполненного мочевого пузыря, — тогда мы можем воздержаться от трансабдоминального сканирования и приступить сразу к осмотру органов малого таза влагалищным датчиком. Но классическое УЗИ органов малого таза состоит из двух этапов: сначала трансабдоминальное при полном мочевом пузыре, затем вагинальное после опорожнения мочевого пузыря влагалищным датчиком.

И о реальности: иногда просто не хватает времени на подготовку или пациент не был осведомлён о том, что нужно прийти на УЗИ органов малого таза с наполненным мочевым пузырём.

Для женщин: день менструального цикла имеет значение

Это момент, напрямую влияющий на интерпретацию результатов. Структура эндометрия и размеры яичников меняются в течение цикла, поэтому врач должен видеть их в нужной фазе [4]:

• Для планового профилактического осмотра оптимальны 5–7-й день от начала менструации (тогда эндометрий тонок, а яичники не имеют доминантного фолликула, что позволяет чётко оценить их размеры и исключить функциональные кисты).
• Для оценки овуляции (при планировании беременности) исследование проводят на 12–14-й день (или динамически, каждые 2–3 дня).
• При подозрении на эндометриоз более информативна вторая фаза цикла (за 5–7 дней до менструации), когда очаги эндометриоза набухают и становятся заметнее.

Всегда уточняйте у лечащего врача, на какой день вам лучше записаться — это может кардинально повлиять на точность диагноза.

Комментирует эксперт - врач-гинеколог:

Полностью согласна с разделом про день менструального цикла для женщин при проведении УЗИ органов малого таза.

Дополнительно: если ситуация нестандартная, ближе к экстренной, то УЗИ органов малого таза проводится независимо от дня менструального цикла и независимо от того, есть у женщины кровянистые выделения или нет. Бывают ситуации, когда пациентки откладывают процедуру, потому что думают, что нужно обязательно дожидаться определённого дня цикла. Перефразируя: если есть боли внизу живота, если есть кровянистые выделения вне цикла — так называемые аномальные маточные кровотечения или непонятные, беспорядочные кровянистые выделения из половых путей, — то УЗИ органов малого таза проводится по экстренным, непрофилактическим показаниям в любой день менструального цикла. Потому что необходимо понять, что происходит и какова причина болевого синдрома или кровотечения.

Дополнительные важные детали УЗИ

• Почему «двойное» исследование — сначала трансабдоминальное (с полным пузырём), затем, после опорожнения, трансвагинальное. Это даёт наиболее полную картину, поскольку разные датчики имеют разную разрешающую способность и углы обзора [3].

Комментирует эксперт - врач-гинеколог:

Классическое УЗИ органов малого таза включает сначала трансабдоминальное, а потом трансвагинальное сканирование. Чем это обусловлено? Влагалищные и вообще внутренние датчики, которые применяются для трансвагинального и трансректального сканирования, сильно приближают и подробно рассматривают объект, но при этом сужают сектор сканирования. Это может привести к тому, что можно пропустить какой-то более крупный объект — он может просто выпасть из сектора сканирования врача. Поэтому трансабдоминальным сканированием нельзя пренебрегать: оно помогает понять отношение органов друг к другу, как они пространственно располагаются, и не выпустить из поля зрения крупные объекты — например, образования яичников или субсерозные узлы на матке, которые растут на ножке, отдельно, и могут быть на значительном расстоянии от тела матки. Таким образом, проведение двух этапов при УЗИ органов малого таза предупреждает ошибки и повышает точность ультразвуковой диагностики. То есть выполнение полной методики более достоверно.

• Безопасность: в отличие от рентгеновских методов, УЗИ не использует ионизирующее излучение, поэтому оно абсолютно безопасно и может проводиться даже беременным на любом сроке, а также детям и пожилым людям.
• Время процедуры: обычно не превышает 15–20 минут, пациент не ощущает боли (лишь небольшой дискомфорт при наполненном мочевом пузыре или при введении трансвагинального датчика). Так что если вас годами от похода на профилактический осмотр к гинекологу сдерживают мысли о самом исследовании - не беспокойтесь, всё просто.
• Статистика ошибок: по данным российских исследователей, правильная подготовка повышает точность УЗИ-диагностики на 20–25%, снижая риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов [8].

Комментирует эксперт - врач-гинеколог:

Полностью согласна, что опорожнённый кишечник, не переполненный газами и каловыми массами, облегчает визуализацию. Трудности при сканировании органов малого таза часто связаны именно с заполненными газом петлями кишечника, которые рассеивают ультразвуковой сигнал и не позволяют ему пробиться к яичникам, чтобы подробно рассмотреть их структуру. Ещё визуализация иногда затруднена при выраженном избыточном весе пациентки, потому что жировая ткань также рассеивает ультразвук и ухудшает визуализацию. Избыточный вес пациента тоже не способствует хорошей визуализации.

Заключение

УЗИ органов малого таза — это мощный, безопасный и высокоинформативный метод, но его ценность напрямую зависит от вашей подготовки. Запомните три кита: правильный день цикла (для женщин), нужное состояние мочевого пузыря и кишечника (в зависимости от датчика) и диета за пару дней до процедуры. Если вы учтёте эти нюансы, исследование даст врачу максимум информации, а вам — уверенность в результатах.

Дополнительно - правила диеты до исследования

1. При склонности к повышенному газообразованию в кишечнике за 3 дня до предстоящего исследования рекомендована лёгкая диета без применения продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и газообразование (исключить мучные изделия, черный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и другие).

Источник Краснодарская центральная районная больница (Краснодар).

2. Накануне исследования – легкий ужин не позднее 19 часов. В день обследования за 1 час до исследования выпить 1 литр жидкости (для наполнения мочевого пузыря) и не мочиться.

Источник Городская поликлиника №13, Самара

Библиография

1. Ultrasound physics and instrumentation for pathologists [Review] // PubMed, NCBI. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

2. AAPM/RSNA physics tutorial for residents. Topics in US: B-mode US: basic concepts and new technology // Radiographics. – 2003 Jul-Aug;23(4):1019-33. doi: 10.1148/rg.234035034.

3. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова. – М.: Медицина, 2019. – 560 с.

4. Клинические рекомендации МЗ РФ «Миома матки» (утв. 2021 г.). – https://cr.minzdrav.gov.ru.

5. Клинические рекомендации МЗ РФ «Эндометриоз» (утв. 2020 г.). – https://cr.minzdrav.gov.ru.

6. Приказ Минздрава России от 03.12.2020 № 1287н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"».

7. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Основы ультразвуковой диагностики в гинекологии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2022. – № 1. – С. 32–41.

8. Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д. Подготовка пациенток к ультразвуковому исследованию органов малого таза: методические рекомендации // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2021. – Т. 21, № 3. – С. 56–60.