Как нарушение свертываемости крови у матери влияет на плод

Комментирует эксперт: Деркунская Екатерина Сергеевна, акушер-гинеколог сети клиник Персона (Нижний Новгород), общий стаж работы 9 лет.

Что такое тромбофилия и как она проявляется

Дословно переводится как склонность к тромбам.

Тромбофилия — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной склонностью организма к тромбообразованию из-за нарушения баланса в системе свертывания крови [4].

В норме система гемостаза находится в определенном равновесии.

Рисунок 1: благодаря балансу свёртывающей и противосвёртывающей систем кровь находится в жидком состоянии, тромбы не формируются. Мы дали на изображении список всех факторов, влияющих на свертываемость, чтобы показать, насколько сложна эта система - изменение в любом факторе ведет к нарушению баланса.

Но существуют заболевания, когда она меняется. Всем известен пример ГЕМОфилии, когда кровь свертывается плохо из-за наследственного недостатка белков свертываемости. При ТРОМБОфилии всё наоборот — повышен риск образования тромбов. Давайте рассмотрим, что может происходить при тромбофилии.

Основные проявления тромбофилии

• Тромботические осложнения: тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркты, инсульты. Тромбоз любого органа.
• Акушерские осложнения. Эта локализация тромбов выделяется отдельно, потому что тромбы при беременности могут погубить ребенка в утробе матери. По данным исследований, тромбофилия нередко является причиной акушерских осложнений [7]. К ним относятся:

- Невынашивание беременности (привычное и спорадическое).

- Замершие беременности.

- Преэклампсия и HELLP-синдром (Hemolysis (гемолиз), Elevated Liver enzymes (повышение печеночных ферментов), Low Platelets (низкий уровень тромбоцитов)).

- Плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода.

- Отслойка плаценты [5,6].

Рисунок 2. Тромб в артерии - это механическое препятствие кровотоку. В результате поступление кислорода резко ослабевает или прекращается, и клетки тромбированного органа гибнут. Развивается некроз.

Комментирует эксперт - врач-гинеколог:

При постановке женщины на учет по беременности очень важно с самого начала оценить ее индивидуальные риски по тромбоэмболическим осложнениям.

Для этого доктор интересуется, не было ли у ближайших родственников женщины тромбозов, инфарктов, инсультов или внезапной сердечной смерти в молодом возрасте (до 50 лет). Это может помочь заподозрить наследственную тромбофилию и дает основания для дообследования.

Также врач, собрав анамнез, заполняет специальную шкалу для индивидуальной оценки рисков венозных тромбоэмболических осложнений. Если после такой оценки риск низкий, лечение не показано. При высоком показателе риска назначается профилактика.

Наследственная и приобретенная тромбофилия: в чем разница

Тромбофилии традиционно делят на два основных типа.

• Наследственная (врожденная) тромбофилия обусловлена генетическими мутациями, такими как мутация фактора V Leiden, мутация гена протромбина, дефицит антитромбина III, протеинов C и S, а также полиморфизмы генов фолатного цикла (MTHFR, MTR, MTRR) (см.рисунок 1) [3,8]. Помните про наследственную гемофилию (как в царской семье Романовых)? С тромбофилией может быть то же самое.
• Приобретенная тромбофилия — наиболее клинически значимая форма в акушерстве. Ее ключевым вариантом является антифосфолипидный синдром (АФС). Давайте запомним эту аббревиатуру — в дальнейшем будем использовать её.

Антифосфолипидный синдром (АФС)

АФС — это аутоиммунное заболевание, при котором в организме вырабатываются антитела к собственным фосфолипидам (компонентам мембран клеток). Эти антитела вызывают повреждение эндотелия (внутренней оболочки) сосудов и активируют систему свертывания крови, что приводит к образованию тромбов [1,5].

Рисунок 3. АФС (антифосфолипидный синдром)

Комментирует эксперт - врач-гинеколог:

Не все анализы информативны во время беременности, поэтому лучше проводить обследования заранее, еще при планировании.

Рутинно всем женщинам обследоваться на тромбофилии и АФС не нужно. Врач может направить на такое обследование, если подозревает возможные изменения: были случаи невынашивания 2 или более раз, или отягощен семейный анамнез.

Почему тромбофилия опасна при беременности: влияние на плод

Беременность сама по себе является состоянием физиологической гиперкоагуляции — повышенного свертывания. Организм женщины готовится к родам, повышая свертываемость крови, чтобы предотвратить массивную кровопотерю. Российские клинические рекомендации прямо рассматривают саму по себе беременность как тромбофилическое состояние [5]. При беременности повышается активность некоторых факторов свертывания в крови, увеличивается концентрация фибриногена, снижается чувствительность плазмы к гепарину, который свертываемость снижает [5].

При АФС это физиологическое состояние критически усугубляется. Антифосфолипидные антитела вызывают повреждение сосудов плаценты, что запускает каскад образования тромбов в маточно-плацентарном кровотоке. Образующиеся микротромбы нарушают кровоснабжение плаценты, приводят к ее инфарктам, снижают транспорт питательных веществ и кислорода к плоду [7]. Это может стать причиной гибели эмбриона или плода на любом сроке беременности [1,5].

Важно подчеркнуть: связь приобретенной тромбофилии (АФС) с невынашиванием беременности считается доказанной и признана всеми ведущими клиническими руководствами [1,2].

Комментарий эксперта:
Статистически значимая связь наследственной тромбофилии с невынашиванием беременности остается спорной. С точки зрения доказательной медицины международного уровня, эта связь признана слабой. С точки зрения российских действующих клинических рекомендаций, такая связь признается значимой, а генетическое тестирование включено в обязательный алгоритм обследования при привычном невынашивании.

Статистика невынашивания при тромбофилии: цифры, о которых важно знать

Статистические данные подтверждают значимость проблемы:

• Частота привычного невынашивания беременности в популяции составляет около 3% от числа всех беременностей [1,5].
• Среди женщин с невынашиванием частота тромбофилии значительно выше — до 66,3% пациенток с синдромом потери плода [3].
• Наиболее частым осложнением гестационного процесса у беременных с генетической тромбофилией является синдром потери плода на разных сроках — 73% [3].
• Около 10% пациенток с привычным невынашиванием имеют АФС или антифосфолипидные антитела [5].

Диагностика тромбофилии: когда и какие анализы сдавать

Диагностический подход к тромбофилии при невынашивании строго регламентирован клиническими рекомендациями [1,5].

Обследование на АФС обязательно для всех пациенток с привычным невынашиванием или внутриутробной гибелью плода после 10 недель. Оно включает определение:

• Волчаночного антикоагулянта (LA).
• Антикардиолипиновых антител (aCL) классов IgG и IgM (иммуноглобулины).
• Антител к β2-гликопротеину I (aβ2-GP I) классов IgG и IgM.

Для подтверждения диагноза АФС необходимо двукратное выявление этих антител с интервалом не менее 12 недель [1,5].

Скрининг на наследственные тромбофилии в рутинной практике не рекомендуется. Его проводят только в определенных случаях, например, при наличии у пациентки или ее близких родственников тромбозов в анамнезе [1,5].

Лечение тромбофилии при беременности: современные протоколы и тактика

Лечение тромбофилии при беременности преследует цель предотвратить тромботические осложнения и сохранить беременность. Основные подходы хорошо изучены и широко применяются в клинической практике.

При антифосфолипидном синдроме (АФС) стандартом лечения является комбинация (назначает только врач!):

• Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина), назначаемые до зачатия.
• Профилактические дозы низкомолекулярного гепарина, которые начинают вводить после подтверждения внутриматочной беременности.

Эта терапия значительно улучшает исходы беременности у женщин с АФС согласно клиническим руководствам [1,2].

Комментирует эксперт - врач-гинеколог:
Решение о назначении терапии антикоагулянтами врач принимает не по результатам анализа крови (коагулограммы), а на основании специальной шкалы для оценки рисков тромботических осложнений во время беременности. Учитываются такие факторы риска как ожирение, курение, тромбозы у ближайших родственников, патология во время беременности, инфекции и др. Если набирается определенное количество баллов, принимается решение в пользу профилактической терапии.

Своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить тромботические осложнения и выносить здорового малыша.

Литература

1. Motan T, Cockwell H, Elliott J, Antaki R, White J. Guideline No. 464: Recurrent Pregnancy Loss. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2025;47(12):103168.

2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Recurrent Pregnancy Loss. Guideline Central.

3. Малышева О.В., Беспалова О.Н., Иващенко Т.Э., Баранов В.С. Невынашивание беременности и полиморфизм генов системы свертывания крови. НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург.

4. Диагностика тромбофилий. Медицинский портал Саратовской области. medportal.saratov.gov.ru.

5. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Привычный выкидыш» 2025 год. Сайт МЗ РФ.

6. Arias F, et al. Thrombophilia: A mechanism of disease in women with adverse pregnancy outcome and thrombotic lesions in the placenta. Journal of Maternal-Fetal Medicine. 1999;7(6).