Рожистое воспаление: подготовленная почва для стрептококка

Познакомим Вас с рожистым воспалением, чтобы Вы были настороже.

Стрептодермии: как стрептококк портит нам кожу

Начнём с того, что гнойный стрептококк (бета-гемолитический стрептококк группы А) — это, пожалуй, самый агрессивный представитель своего рода. И живёт он на коже практически у каждого человека. Но пока кожа цела и иммунитет в порядке, он ведёт себя тихо.

Как только появляются входные ворота — микротрещина, ссадина, царапина или даже просто опрелость — бактерия проникает внутрь и начинает размножаться. Так развивается стрептодермия — группа поверхностных гнойных поражений кожи. Чаще всего это импетиго – кожное высыпание с медово-жёлтыми гнойными корками, заеды в углах рта или сухая стрептодермия в виде шелушащихся пятен.

Факторы риска стрептодермии:

• сниженный иммунитет
• нарушение целостности кожного барьера (особенно сухие пяточки, на которых появляются трещины)
• сахарный диабет
• варикозное расширение вен и тромбофлебит
• хронические заболевания сердца, почек, ЖКТ
• стресс и переохлаждение
• гиповитаминозы
• несоблюдение гигиены

Рожистое воспаление (рожа): стрептококк + сниженный иммунитет

Причина рожи – тот же стрептококк, но это принципиально другой тип воспаления.

Впервые возбудителя рожи выделили ещё в 1874 году, но стало ясно, что одного попадания стрептококка в кожу недостаточно. Рожа развивается только на фоне особой реактивности организма, специфической сенсибилизации к стрептококку. Проще говоря, чтобы заболеть рожей, нужно, чтобы твой иммунитет уже был «настроен» на этот микроорганизм.

Патогенез рожи выглядит так: стрептококк через кожу или изнутри (например, при фарингите) внедряется в лимфатические капилляры кожи – возникает отёк и застой лимфы. Одновременно резко расширяются и переполняются кровью кровеносные капилляры — отсюда то самое ярко-красное пятно (от французского rouge «красный» и польского róża «красный»). Воспаление распространяется по ходу лимфатических сосудов. Иммунные клетки выделяют провоспалительные вещества – иммунная система реагирует на стрептококк чрезмерно бурно. В итоге воспалительная реакция похожа на пожар – лихорадка до 40°С, отёк, гиперемия, боль, кровоизлияния, иногда пузыри вследствие некроза — классическая картина рожи.

Реакция иммунной системы на стрептококк при рожистом воспалении – это как охотиться за летающей мухой со стулом. Неоправданно сильно, и ведет к серьезным разрушениям.

Симптомы рожи

Рожа начинается остро. Температура взлетает до 38–40°C, появляются озноб, головная боль. Примерно через сутки на коже возникает ярко-красное, горячее пятно с чёткими приподнятыми краями.

Где возникает рожа?

• Ноги — абсолютный лидер. Это 60–80% всех случаев. Главная причина — это наличие входных ворот для инфекции:

- Микротравмы: порезы, ссадины, трещины на стопах и голенях.

- Грибковые инфекции: например, грибок стопы — очень распространённый фактор риска.

- Нарушения кровообращения и оттока лимфы: варикоз, лимфостаз и венозная недостаточность создают благоприятную среду для развития инфекции на ногах.

- Сопутствующие заболевания: сахарный диабет и ожирение также повышают риск.

• Лицо — 17–30% случаев. Чаще всего воспаление затрагивает нос и щёки, причем иногда процесс может быть двусторонним.
• Руки, туловище и другие области – 6% случаев.

По характеру местных проявлений выделяют четыре основные формы:

Как развиваются пузыри и кровоизлияния? При скоплении воспалительного серозного экссудата в коже эпидермис отслаивается — появляются пузыри (буллы - буллёзная форма). Если капилляры становятся слишком ломкими, экссудат приобретает геморрагический характер — кровь выходит в ткани. По статистике эритематозная форма составляет 37%, эритематозно-геморрагическая — 28%, буллёзно-геморрагическая — тоже 28%. А эритематозно-буллёзная встречалась в 7% случаев.

У 17% больных одна форма может трансформироваться в другую – например, эритематозный очаг становится буллёзным или геморрагическим.

Почему у одного — простая стрептодермия, а у другого — рожа?

Вот главный вопрос. Факторы риска именно рожи — это не только сниженный иммунитет.

Во-первых, это генетическая предрасположенность. Исследования показывают, что полиморфизм генов IL-1β и TNFα напрямую влияет на предрасположенность к роже. Например, определённые варианты гена IL1B увеличивают риск рецидивирующего течения заболевания. Иммунологическая реактивность во многом зависит от генетических особенностей человека.

Во-вторых, это сенсибилизация — повышенная чувствительность к стрептококку, которая формируется после перенесённой инфекции (например, фарингит). После рожи иммунитет не вырабатывается, а вот чувствительность к стрептококку только растёт. Именно поэтому у рожи такая склонность к рецидивам.

В-третьих, фоновые заболевания: варикоз, лимфостаз, сахарный диабет, микоз стоп, хронический тонзиллит создают основу для рожистого воспаления.

Женщины болеют чаще мужчин. А пожилые люди — особенно часто.

Получается, что рожа — это не просто инфекция, а инфекция на подготовленной почве. У кого-то стрептококк вызовет лишь поверхностное импетиго или «заеды» в уголках рта, а у кого-то — тяжёлую рожу с высокой температурой и осложнениями. Всё зависит от состояния иммунной системы, генетики и наличия предрасполагающих факторов.

Осложнения и хроническая формы рожи

Рожа склонна к рецидивам, и рецидивы часто бывают в одном и том же месте. Причём у эритематозной формы рецидивирующее течение наблюдается в 67% случаев. У больных с частыми рецидивами (до 4–5 раз в год) формируется стойкий лимфостаз (застой лимфы) — хронический отёк конечности. В запущенных случаях развивается слоновость – отек с фиброзом. По некоторым данным, хроническое течение с последующим лимфостазом формируется в 24–43% случаев.

Лечение рожи

Антибиотики в лечении рожи

Основа лечения рожи — антибиотики. В стационаре это пенициллин. И здесь история очень похожа на лечение ревматизма: препарат сохраняет практически стопроцентную активность в отношении Streptococcus pyogenes.

Однако есть нюанс: при повторных эпизодах многократное лечение пенициллином становится малоэффективным и совершенно не предотвращает рецидивов. Поэтому при рецидивирующей роже используют пролонгированные формы (бензатина бензилпенициллин) для профилактики.

Патогенетическое лечение рожи

Это воздействие на звенья самого воспалительного процесса, а не только на возбудителя:

• Дезинтоксикационная терапия— внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, чтобы быстрее вывести токсины из организма. Особенно важно при высокой лихорадке и выраженной интоксикации.
• Десенсибилизирующие (противоаллергические) препараты— антигистаминные средствани снижают избыточный иммунный ответ, уменьшают зуд и отёк.
• Сосудистые препараты— улучшают микроциркуляцию, укрепляют сосудистую стенку (например, аскорбиновая кислота, рутин, в некоторых случаях — ангиопротекторы). Это особенно важно, чтобы предотвратить переход эритематозной формы в геморрагическую.

Но самое главное — время. Патогенетическая терапия должна начинаться в первые 3 дня болезни. Если упустить этот срок, эффективность резко падает.

Раннее вмешательство позволяет:

• предотвратить образование булл (пузырей) — по данным клинических наблюдений, у пациентов, получивших комплексную терапию в первые 72 часа, частота буллёзных форм снижается на 30–40%;
• уменьшить риск кровоизлияний в очаге (геморрагическая форма);
• избежать некротических процессов — когда ткани начинают отмирать.

Иными словами, патогенетическая терапия не даёт болезни «разогнаться» и перейти в более тяжёлую форму.

Местное лечение рожи

Его цели:

• защитить очаг рожистого воспаления от вторичного инфицирования;
• ускорить заживление;
• облегчить субъективные ощущения (боль, жжение).

Варианты местной терапии зависят от формы рожи (определяет врач):

• При эритематозной форме— сухие повязки с антисептиками или мази, улучшающие регенерацию.
• При буллёзных формах— пузыри аккуратно вскрывают с сохранением покрышки, затем накладывают повязки с антисептическими растворами или с мазями на гидрофильной основе. Это помогает предотвратить нагноение.
• При геморрагических формах— используют повязки с протеолитическими ферментами (например, трипсин, химотрипсин), которые очищают рану от сгустков крови и некротических масс.

Рожистое воспаление: подведем итог

Рожа и стрептодермии — это спектр одного возбудителя, но совершенно разных по тяжести состояний. От безобидных корочек на лице до высокой температуры, отёка и риска слоновости. Всё решает не столько сам микроб, сколько то, как на него отвечает наш организм.

Тактика «предупреждён – значит вооружен» работает здесь отлично. Берегите вашу кожу, в том числе ноги, ухаживайте за ними, чтобы не допустить микротрещин – пусть входные ворота будут всегда закрыты для стрептококка.

Если заболевание все-таки развилось, главное — не затягивать с обращением к врачу.При своевременной диагностике и комплексном лечении (антибиотики + патогенетическая терапия + местные средства) рожа хорошо поддаётся лечению, а грамотная профилактика помогает свести риск рецидивов к минимуму. Современная медицина даёт все инструменты, чтобы справиться с этой болезнью и вернуть коже здоровье!

Литература

1. Рожа (клинико-микробиологический аспект): монография / [авторский коллектив]. – Томск: Издательство Томского государственного университета.

2. Плавунов Н.Ф. Особенности клиники и дифференциальной диагностики рожи. Обзор // Архивъ внутренней медицины. – 2017. – № 5. – С.

3. Иммунотерапия пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания // Современные проблемы науки и образования.

4. Пшеничная Н.Ю. Роль неспецифических и специфических факторов резистентности кожи в патогенезе рожистого воспаления и коррекция их нарушений: автореф. дис.канд. мед. наук.

5. Протоколы оказания медицинской помощи больным рожистым воспалением (утв. Минздравом РФ)

6. Инфекционные болезни: учебник / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1995. – 656 с.

7. Инфекционные болезни: учебник / Е.П. Шувалова [и др.]. – 7-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2015. – 727 с.

8. Streptococcus pyogenes (Group A Streptococcus) // StatPearls [Internet]. – Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022.