Кто больше раздражен – Вы или кишечник?

1. Порочный круг – цепочка событий

Для начала разберем понятие, хорошо известное в функциональных состояниях в медицине – порочный круг. Оно нам очень понадобится в понимании СРК.

Представьте себе электрическую дверь, в которой нет поломки деталей, но сбиты настройки. Это функциональное расстройство: механизм исправен, детали в порядке, но неправильные настройки изменили механизм закрывания дверей.

Если долго игнорировать этот сбой, то регулярные неправильные действия дадут результат неправильной нагрузки, детали начинают изнашиваться – появляются материальные изменения. Например, трещина, потом перекос.

А дальше ситуация усугубляется – электроника еще хуже работает со сломанной деталью. Функциональные нарушения нарастают, и дверь перестает закрываться. И так функциональные и материальные проблемы поддерживают проблему.

Теперь перейдем к синдрому раздраженного кишечника.

2. Что такое СРК (синдром разраженного кишечника)?

Основная проблема реализуется в толстой кишке – это она находится в раздраженном состоянии.

Толстая кишка – это конечный отдел пищеварительного тракта длиной около 1,5 м.

Основные её функции:

• Всасывание воды и электролитов около 1,5 л в день. Кашицеобразная пищевая масса здесь переходит в оформленный кал (всасывается около 90% воды).
• Переваривание клетчатки – бактерии толстой кишки расщепляют непереваренные углеводы, производя газы (водород, метан, углекислый газ) и короткоцепочечные жирные кислоты (питание для её стенок).
• Формирование и продвижение кала – медленные сегментарные сокращения кишки перемешивают содержимое, а мощные движения 1-3 раза в день продвигают кал к прямой кишке, вызывая позыв на дефекацию.

 

Именно эти три функции «ломаются» при СРК без видимого повреждения тканей:

• Нарушение всасывания воды. При слишком быстром транзите толстая кишка не успевает всасывать 1,5 л воды. Итог – диарея. Если же это вариант СРК с запорами, то вода всасывается избыточно, что тоже неблагоприятно сказывается на консистенции кала.
• Повышенная чувствительность к растяжению кишки. Здесь вступает на сцену важный «игрок» при СРК (да и при всех кишечных расстройствах) – мозг. Даже нормальное количество газов или каловых масс воспринимается мозгом как боль или вздутие.
• Нарушение регуляции моторики (движения) в толстой кишке – вместо слаженных сокращений возникают хаотичные продвигающие движения (внезапные позывы), спазмы, боль.

Таким образом, толстая кишка при СРК остаётся анатомически здоровой, но её функциональные настройки сбиваются.

 

3. Симптомы – римские критерии

Вариант болезни могут быть следующими (на основе Международной классификации болезней):

• СРК с диареей;
• СРК с запором;
• СРК смешанного типа (чередование диареи и запора);
• другой СРК – все остальные возможные варианты.

Золотым стандартом диагностики СРК являются «Римские критерии 2016 года»:
Рецидивирующая боль в животе не менее 1 дня в неделю в течение последних 3 месяцев, сопровождающаяся двумя (или более) признаками:

1. Боль связана с дефекацией;
2. Боль связана с изменением частоты стула;
3. Боль связана с изменением формы стула.

И проблема должна существовать не менее 6 месяцев, иначе диагноз СРК не ставится.

4. Связь Мозг-Кишечник

Ранее в медицине функциональные диагнозы (ВСД, СРК) были корзинами,в которые складывалось всё, что не укладывалось в обычные диагнозы. Для СРК ситуация полностью изменилась.

Главный прорыв последних лет – отказ от представления о кишечнике как о трубе, которая просто переваривает и выводит. Сегодня СРК рассматривают как расстройство взаимодействия мозга и периферической нервной системы с кишечником и его микрофлорой.

В стенке кишечника находится около 500 миллионов нейронов, и эта система может работать автономно, но постоянно обменивается информацией с головным мозгом. Между ними существует информационный кабель – блуждающий нерв. Именно по нему сигналы тревоги из кишечника добираются до мозга, а оттуда обратно к кишечнику, замыкая круг.

Сбой связи при СРК:

• Нарушение в вегетативной нервной системе. При СРК нарушен баланс между симпатическим (стрессовым) и парасимпатическим (вагусным) отделами нервной системы. В результате обычное растяжение кишечника газом или каловыми массами воспринимается мозгом как боль – феномен, который называется висцеральной гиперчувствительностью. При этом стрессовая ось гипоталамус–гипофиз–надпочечники перевозбуждена, что ведёт к повышенной выработке кортизола, гормона стресса.
• Нейровоспаление и иммунная активация. У пациентов с СРК обнаруживается слабое хроническое воспаление – его не видно, но оно влияет нервные окончания в кишке. Уровень некоторых воспалительных агентов выше нормы, защитные клетки выделяют гистамин и другие вещества, которые делают их болезненно чувствительными даже к нормальным стимулам.
• Микробиотный дисбаланс. У пациентов с СРК снижено разнообразие микробиоты — то есть видов бактерий в кишечнике становится меньше.

Для справки: общая масса микроорганизмов в толстой кишке может составлять в норме до 1,5 килограмма. Общее количество бактерий в кишечнике невероятно до 10¹⁵ клеток (для сравнения, число клеток самого человека оценивается примерно в 10¹³).

Особенно страдают бактерии, производящие короткоцепочечную жирную кислоту, которая питает стенку кишечника. Это ведет к нарушению барьерной функции кишечника. А еще в итоге этих нарушений размножаются бактерии, которые могут учащать спазмы и повышать болевую реакцию – это пример «микробного вклада» в боль. Вырабатываемые бактериями химические соединения через кровь также могут влиять на головной мозг.

• Изменения в мозге. Предполагается, что у пациентов с СРК меняется активность зон, отвечающих за восприятие боли и эмоций. И еще один факт – СРК часто идёт рука об руку с тревогой и депрессией (общие цепи патогенеза).

Порочный круг при СРК

1. Стресс (начальник вызвал на ковёр и многое другое) → активация оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники → выброс кортизола и катехоламинов (адреналин, норадреналин).
2. Эти гормоны ускоряют или замедляют моторику кишки и повышают висцеральную чувствительность (нормальный газ теперь воспринимается как боль).
3. Из-за изменённой моторики и барьера развивается дисбиоз – бактерии начинают бродить там, где не надо.
4. Продукты брожения и бактериальные липополисахариды вызывают слабое хроническое воспаление.
5. Воспаление раздражает нервные окончания, и гиперчувствительность закрепляется.
6. Пациент боится есть, боится выходить из дома. Это ещё больше стресса, нарушение питания. И порочный круг замыкается.

Стресс при СРК часто является ключевым триггером, который замыкает порочный круг. Разорвать его можно только воздействуя одновременно на психику, диету, моторику кишки и микробиоту.

Например, пробиотики (еда для хороших бактерий кишечника) и диета работают не только за счёт местного улучшения микробиоты, но и через изменение микробных сигналов, которые передаются в мозг.

Таким образом, связь мозга и кишечника с его 1,5 кг микробиоты и 500 миллионов нервных окончаний при СРК – это реальная анатомо-функциональная сеть, которая при СРК даёт сбой.

Микробы шепчут нервам, нервы кричат мозгу, мозг паникует и даёт команду кишечнику – всё это и есть современная картина СРК.

5. Лечение СРК: от диеты до антидепрессантов

Лечение ступенчатое, персонализированное. Нет одной таблетки, есть система воздействия на всю ось мозг-кишечник-микробиота.

Первая ступень — немедикаментозная:

• Диета с низким содержанием короткоцепочечных углеводов (например, фруктоза, галактоза ограничиваются) – временное исключение яблок, пшеницы, бобовых, лука, чеснока и т.д., затем постепенное введение. Работает у 50-80%. Для СРК существует концепция FODMAP-диеты – со сроками, правилами.
• Регулярное питание и дробные приёмы пищи.
• Физическая активность (аэробная) – снижает стресс и нормализует моторику. Замечали, что в офисе при гиподинамии ситуация становится хуже?
• Психотерапия (когнитивно-поведенческая, гипнотерапия кишечника) – одна из самых эффективных методик.

Вторая ступень – фармакотерапия. Эту часть терапии определяет врач.

Третья ступень – модуляторы оси мозг-кишка, в том числе низкие дозы антидепрессантов. Они должны работать не как антидепрессанты, а как висцеральные анальгетики и регуляторы моторики.

 

Как относиться к СРК?

Знаете, что общего между дрессированной собакой и вашей микрофлорой? И ту, и другую нельзя заставить слушаться криком и паникой. Чем громче вы ругаетесь на вздутие или спазм, тем послушнее… никто не становится. Наоборот: стресс — лучший друг дисбиоза и злейший враг спокойного живота.

Ваша толстая кишка — не поле битвы. Это огромный, тёплый, влажный коворкинг для 1,5 килограммов бактерий, и они не враги. Они – ваши молчаливые сотрудники: расщепляют клетчатку, синтезируют витамины, тренируют иммунитет. И они, как и вы, не любят, когда начальник кричит, когда вы едите на бегу и когда нет режима.

Так зачем нервничать? Нервотрёпка повышает кортизол, кортизол снижает тонус блуждающего нерва, и вот уже ваши бактерии бастуют: либо слишком быстро гонят кашицу, либо устраивают газовую атаку. Вы бы на их месте тоже не смогли нормально работать.

Вместо этого покормите их. Дайте им то, что любят: растворимую клетчатку (псиллиум), разнообразные овощи, немного ферментированных продуктов.

Выгуляйте их. Лёгкая прогулка после еды – это лучшее прокинетическое средство, для ваших бактерий это «массаж».

Уложите их спать вовремя. У микробиоты тоже есть циркадные (суточные) ритмы. Ночные перекусы и недосып сбивают её настройки.

И помните, СРК – это всего лишь особенность связи между мозгом и кишечником. И главное лекарство от оси «мозг-кишечник» — это… доброта. К себе.